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長期護理保險是應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系的重要制度。如何確保政策紅利能精準落地，讓每一位失能人員都能得到妥善照顧，這考驗著監(jiān)管者的智慧。近日，記者從寧波市醫(yī)療保障局了解到，為做好長護險服務(wù)監(jiān)管，醫(yī)保部門確定了數(shù)字賦能閉環(huán)管理的理念，打造“甬有長護”信息系統(tǒng)，通過數(shù)字化手段對長護險進行閉環(huán)管理。在實現(xiàn)全鏈條智能監(jiān)管的同時，醫(yī)保部門還給不能熟練使用數(shù)字化設(shè)備的護理人員制定了容錯機制，體現(xiàn)監(jiān)管的溫度。

數(shù)字化手段提升管理效能

寧波是首批長護險國家試點城市，截至2025年11月底，全市長護險參保人數(shù)超839萬人，累計惠及近5萬名重度失能人員。

為更好地提升管理效能，寧波醫(yī)保部門指導(dǎo)泰康人壽、太平洋人壽、中國人壽等全市長護險第三方經(jīng)辦機構(gòu)成立了寧波市長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)聯(lián)合管理中心?！霸趯幉ㄏ硎荛L護待遇的人員中，有73%采取居家護理方式，全市平均每天產(chǎn)生近2萬次居家上門服務(wù)。因為服務(wù)場景太分散，監(jiān)管難度很大?！碧┛等藟蹖幉ǚ止踞t(yī)保業(yè)務(wù)部經(jīng)理聶文亮介紹，有了“甬有長護”信息系統(tǒng)，就能通過數(shù)字化手段實現(xiàn)從長護險服務(wù)申請到質(zhì)量管控的全鏈條智能監(jiān)管。

據(jù)了解，“甬有長護”信息系統(tǒng)包括一個數(shù)據(jù)庫，經(jīng)辦管理、評估管理和機構(gòu)運營三個平臺，以及分別由參保人、評估人員、護理人員以及監(jiān)管人員使用的4個App。

醫(yī)保部門在每一位居家失能人員床頭放置了藍牙信標，當(dāng)護理人員上門服務(wù)時，系統(tǒng)可通過“GPS+藍牙信標”定位功能了解護理人員是否到位。在服務(wù)開始前，系統(tǒng)可通過App內(nèi)的“人臉識別認證+照片拍攝打卡”，對護理人員和服務(wù)對象進行雙向精準識別，鎖定雙方身份真實性。這些舉措在保證服務(wù)過程私密性的同時，有效防范了護理人員“空打卡”、人員頂替等違規(guī)情況的發(fā)生。

醫(yī)保部門還把“甬有長護”信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)和基本醫(yī)保住院數(shù)據(jù)、民政死亡數(shù)據(jù)等對接，自動排查醫(yī)保住院期間與長護險重復(fù)享受待遇等情況。

“系統(tǒng)、技術(shù)不能完全替代人工監(jiān)管，我們還通過人工日常巡查和電話回訪，作為監(jiān)管的補充?！甭櫸牧两榻B，每天都有20余組長護險巡查人員深入寧波各社區(qū)、村莊，確保對每位失能人員每年至少上門走訪一次。

考慮到有些長護險護理人員不擅長使用電子化設(shè)備，“甬有長護”信息系統(tǒng)還設(shè)置了容錯機制，給予新上崗的護理人員、文化程度不高的護理人員一定的打卡錯誤次數(shù)，體現(xiàn)監(jiān)管的溫度。

退出機制督促護理機構(gòu)提升質(zhì)量

在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題該怎么辦？聶文亮介紹，醫(yī)保部門打造了“管理辦法+定點協(xié)議+考核辦法”的立體管理制度體系。管理辦法明確了長護險護理機構(gòu)的準入和退出機制，定點協(xié)議則細化了服務(wù)要求與違約責(zé)任，制定了限期改正、暫停新增、中止協(xié)議、解除協(xié)議等違規(guī)行為處理措施。年度考核辦法則將長護險服務(wù)費的3%作為定點護理機構(gòu)的預(yù)留款，對定點護理機構(gòu)的各類工作要求逐項進行考核評分，考核結(jié)果低于良好的進行預(yù)留款扣款。

在各類監(jiān)管措施的作用下，寧波市長護險試點監(jiān)管成效逐步顯現(xiàn)。截至2025年11月，醫(yī)保部門依照協(xié)議管理規(guī)定對多家提供長護險服務(wù)的護理機構(gòu)進行了處罰，有37家被中止服務(wù)協(xié)議，3家被解除協(xié)議。

通過日常上門巡查、電話回訪等手段，醫(yī)保部門能夠主動發(fā)現(xiàn)長護險制度實施中的問題并及時跟進解決，有效確保了服務(wù)質(zhì)量。截至2025年11月，醫(yī)保部門累計已上門巡訪5.8萬次，電話回訪10.62萬人次，2025年享受待遇人員回訪滿意度達97.1%。

據(jù)介紹，與長護險制度實施前相比，寧波市新設(shè)立護理服務(wù)機構(gòu)162家，新增護理人員就業(yè)崗位近8000個。有效監(jiān)管極大地推動了護理服務(wù)和銀發(fā)經(jīng)濟相關(guān)行業(yè)健康發(fā)展，服務(wù)水平顯著提高，機構(gòu)管理更加規(guī)范，群眾認可度持續(xù)提升，失能人員享受到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。